FORMULIR PERMOHONAN
Nomor : Denpasar,………………….
Perihal : Mohon
Ijin Tempat Usaha dan K
e p a d a
Ijin Gangguan (HO) Yth. Walikota Denpasar
Cq.
Kepala Dinas Perijinan
di-
D
e n p a s a r
Dengan Hormat,
Yang bertandatagan di bawah ini :
1.
Nama Perusahaan /
Badan hukum :……………………………………….
2. Jenis Kegiatan / Jenis Usaha :……………………………………….
3. Luas
Tempat Usaha :……………………………………….
4. Alamat
perusahaan :……………………………………….
·
Jalan :
·
Br / Dusun / Lingkungan :
·
Desa / Kelurahan :
·
Kecamatan :
5. Nama
Penanggung jawab :……………………………………….
6. Jabatan :……………………………………….
7. Alamat :……………………………………….
Bersama ini mengajukan permohonan
Ijin Tempat Usaha (SITU) dan / atau Ijin Gangguan (HO) kehadapan Bapak / Ibu
untuk perusahaan kami tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan:
- Gambar denah lokasi dan tempat usaha
- Akte pendirian perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum
- KTP atau Surat Keterangan domisili pemohon atau
Identitas kependudukan lainya di
- Status tanah yang dipakai tempat usaha
- Ijin Mendirikan Bangunan sesuai dengan fungsinya.
- Persetujuan prinsip (Bila diperlukan)
- Neraca perusahaan
- Rekomendasi amdal UKL/UPL bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan
- Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 4 Lembar
Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan
ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon,
|
. (……………………………)
Catatan:
Permohonan memakai Map Spring file atau sejenisnya yang
terbuat dari plastik
MW-formulir permohonan SITU-HO
Nama Perusahaan :
DAFTAR
AKTIVA DAN JUMLAH MODAL
Per Bulan / Tahun
I. AKTIVA LANCAR
- KAS Rp.
- BANK Rp.
- PIUTANG Rp.
-PERSEDIAAN BARANG Rp.
- PEKERJAAN DALAM PROSES Rp.
JUMLAH Rp.
II. AKTIVA TETAP
- INVENTARIS Rp.
- PERALATAN DAN MESIN Rp.
- KENDARAAN Rp.
- GEDUNG / TANAH Rp.
JUMLAH Rp.
III. AKTIVA LAINNYA………………… Rp.
IV. JUMLAH MODAL (I+II+III) Rp.
Denpasar,…………………………….
(……………………………………..)
PENCEMARAN LINGKUNGAN
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................
Jabatan
dalam Perusahaan : ............................................
Alamat : ............................................
Menyatakan dengan
sungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Ijin Gangguan
(HO) dan / atau Ijin Tempat Usaha atas Perusahaan.
Nama
Perusahaan : ............................................
Bidang
Usaha / Kegiatan : ............................................
Alamat Perusahaan : Jalan
Desa
/ Kelurahaan :
Kecamatan :
Saya sanggup untuk
mengusahakan pencegahan gangguan serta pencemaran lingkungan.
Apabila dalam melaksanakan
usaha ini terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian
kepada pihak lain, saya bersedia untuk menghentikan dan / atau menutup kegiatan
usaha saya serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya
buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Denpasar,
Yang
Membuat Pernyataan
|
0 comments:
Post a Comment