07:21
0

FORMULIR PERMOHONAN

Nomor       :                                                                       Denpasar,………………….
Perihal       :     Mohon Ijin Tempat Usaha dan                       K e p a d a
                        Ijin Gangguan (HO)                                  Yth. Walikota Denpasar
                                                                                          Cq. Kepala Dinas Perijinan
                                                                                          Kota Denpasar
                                                                                          di-
                                                                                                D e n p a s a r

                 
Dengan Hormat,
Yang bertandatagan di bawah ini :
1.            Nama Perusahaan /
         Badan hukum                                   :……………………………………….
2.         Jenis Kegiatan / Jenis Usaha            :……………………………………….
3.      Luas Tempat Usaha                            :……………………………………….
4.      Alamat perusahaan                              :……………………………………….
·         Jalan                                     :
·         Br / Dusun / Lingkungan     :
·         Desa / Kelurahan                  :
·         Kecamatan                           :
5.      Nama Penanggung jawab                :……………………………………….
6.      Jabatan                                             :……………………………………….
7.      Alamat                                             :……………………………………….

Bersama ini mengajukan permohonan Ijin Tempat Usaha (SITU) dan / atau Ijin Gangguan (HO) kehadapan Bapak / Ibu untuk perusahaan kami tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan:
  1. Gambar denah lokasi dan tempat usaha
  2. Akte pendirian perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum
  3. KTP atau Surat Keterangan domisili pemohon atau Identitas kependudukan lainya di kota Denpasar.
  4. Surat keterangan kewarganegaraan bagi Warga Negara Asing (WNA)
  5. Status tanah yang dipakai tempat usaha
  6. Ijin Mendirikan Bangunan sesuai dengan fungsinya.
  7. Persetujuan prinsip (Bila diperlukan)
  8. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding
  9. Neraca perusahaan
  10. Rekomendasi amdal UKL/UPL bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan
  11. Pas photo ukuran  3 x 4 sebanyak 4 Lembar

Demikian permohonan  kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih.


Hormat kami,
 Pemohon,
Materai Rp. 6000
 
 




. (……………………………)

Catatan:
Permohonan memakai Map Spring file atau sejenisnya yang terbuat dari plastik
MW-formulir permohonan SITU-HO



Nama Perusahaan :

DAFTAR AKTIVA DAN JUMLAH MODAL

Per Bulan / Tahun



I.             AKTIVA LANCAR
               - KAS                                                     Rp.
               - BANK                                                 Rp.
               - PIUTANG                                           Rp.
               -PERSEDIAAN BARANG                  Rp.
               - PEKERJAAN DALAM PROSES     Rp.                                                                       

                                                                              JUMLAH     Rp.


II.           AKTIVA TETAP
               - INVENTARIS                                    Rp.
               - PERALATAN DAN MESIN             Rp.
               - KENDARAAN                                   Rp.
               - GEDUNG / TANAH                          Rp.                                                                       

                                                                              JUMLAH     Rp.

III.          AKTIVA LAINNYA…………………                             Rp.
                                                                                                                                               

IV.          JUMLAH MODAL (I+II+III)                                   Rp.





                                                                              Denpasar,…………………………….








                                                                              (……………………………………..)















SURAT PERNYATAAN PERNCEGAHAN GANGGUAN DAN
PENCEMARAN LINGKUNGAN


                  Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                    :     ............................................

Jabatan dalam Perusahaan   :     ............................................

Alamat                                 :     ............................................

                  Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Ijin Gangguan (HO) dan / atau Ijin Tempat Usaha atas Perusahaan.

Nama Perusahaan                 :     ............................................

Bidang Usaha / Kegiatan     :     ............................................

Alamat Perusahaan              :     Jalan
                                                   Desa / Kelurahaan    :
                                                   Kecamatan               :

                  Saya sanggup untuk mengusahakan pencegahan gangguan serta pencemaran lingkungan.

                  Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain, saya bersedia untuk menghentikan dan / atau menutup kegiatan usaha saya serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.

                  Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

                                                                                   
                                                                                   
                                                                                    Denpasar,
                                                                                    Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000
 
 






                                                                                                                                   

0 comments:

Post a Comment